PROLOGMEDIA – Sebagai bagian dari program jaminan kesehatan nasional, BPJS Kesehatan dirancang untuk membantu masyarakat mendapatkan akses layanan medis. Namun, penting untuk dicatat bahwa tidak semua jenis penyakit dan layanan medis masuk dalam cakupan BPJS. Pemerintah, melalui regulasi, menetapkan sejumlah kondisi dan layanan tertentu yang dikecualikan dari jaminan. Artinya: bila seseorang mengidap atau membutuhkan layanan dari daftar pengecualian, maka BPJS tidak akan menanggung biaya pengobatan atau pelayanan tersebut.
Secara resmi, terdapat 21 kategori penyakit atau layanan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Aturan ini telah ada sejak regulasi dasar program JKN — sehingga setiap peserta perlu memahami secara jelas batasan cakupan. Berikut daftar kategori yang dikecualikan, sekaligus penjelasan mengapa kondisi tersebut luput dari penjaminan:
Pertama, penyakit yang termasuk dalam wabah atau kejadian luar biasa (KLB) tidak ditanggung. Alasannya, kondisi wabah biasanya ditangani oleh pemerintah secara khusus, dengan alokasi anggaran dan protokol tersendiri. Kedua, layanan medis yang bersifat estetika atau kosmetik — seperti operasi plastik — juga dikecualikan. Ini mencakup perawatan kecantikan, prosedur bedah demi penampilan, serta perawatan yang sifatnya memperindah tubuh, bukan menyembuhkan penyakit.
Selain itu, perawatan gigi untuk tujuan kosmetik — contohnya pemasangan behel (perataan gigi) — juga bukan tanggungan. Karena tujuan utama layanan ini adalah estetika, bukan kondisi medis yang berbahaya atau mengancam kesehatan. Kemudian, kondisi yang muncul sebagai akibat tindak pidana — misalnya penganiayaan, kekerasan seksual — atau cedera akibat kekerasan, tawuran, atau perkelahian, termasuk dalam pengecualian. Artinya, pengobatan bagi korban kekerasan kriminal atau perkelahian tidak dijamin oleh BPJS. Hal yang sama berlaku bagi cedera atau penyakit akibat upaya bunuh diri atau menyakiti diri sendiri.
Kelompok lain yang dikecualikan adalah penyakit atau kondisi akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat. Sebab, regulasi menekankan bahwa tanggung jawab atas risiko akibat penyalahgunaan zat berada di luar cakupan jaminan kesehatan umum. Begitu pula untuk kondisi yang terkait dengan infertilitas atau kemandulan — pengobatan untuk mandul tidak dijamin.
Pengecualian berikutnya termasuk layanan yang dilakukan di luar negeri; artinya, jika seseorang mencari pengobatan di luar wilayah dalam negeri, BPJS tidak akan menanggung biaya layanan tersebut. Demikian juga tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen — misalnya terapi baru yang belum terbukti berhasil — tak termasuk dalam jaminan.
Tidak hanya itu, pengobatan alternatif, komplementer, atau tradisional yang belum terverifikasi efektivitasnya juga dikecualikan. Ini karena pendekatan tersebut belum memenuhi standar pelayanan medis resmi. Layanan kontrasepsi, perbekalan kesehatan rumah tangga, dan layanan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS (kecuali dalam kondisi darurat) juga termasuk dalam daftar yang dikecualikan.
Baca Juga:
Moramo: Pesona Bertingkat yang Bikin Jatuh Hati di Konawe Selatan
Lebih jauh, BPJS menolak menanggung penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja — jika telah dijamin oleh program lain — serta kecelakaan lalu lintas yang sudah dijamin oleh asuransi atau program wajib lainnya. Layanan spesifik seperti pelayanan kesehatan bagi anggota TNI, Polri, atau Kementerian Pertahanan yang telah diatur dalam skema tersendiri juga tidak dijamin. Demikian pula layanan yang diberikan dalam kerangka bakti sosial, serta layanan yang sudah dijamin oleh program kesehatan lain. Terakhir, setiap layanan atau kondisi yang tidak berkaitan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan dasar — dianggap di luar cakupan — juga termasuk pengecualian.
Dengan demikian, daftar 21 kategori tersebut menegaskan bahwa jaminan BPJS lebih fokus pada penyakit dan layanan medis dasar yang bersifat medis esensial dan mendesak — bukan layanan dengan tujuan estetika, rekreasi kesehatan, atau kondisi akibat perilaku berisiko.
Bagi peserta BPJS Kesehatan, informasi ini menjadi sangat penting dalam merencanakan pengobatan atau perawatan. Sebab, ketidaktahuan terhadap kriteria pengecualian bisa berujung pada penolakan klaim atau beban biaya di luar dugaan. Misalnya, seorang pasien yang hendak memasang behel gigi mengira bisa ditanggung, padahal penggunaan pada daftar pengecualian. Atau korban kekerasan berharap pengobatannya ditanggung, namun dikategorikan sebagai kondisi akibat tindak pidana.
Karenanya, peserta disarankan untuk terlebih dahulu mengecek apakah kondisi atau layanan yang dibutuhkan termasuk dalam daftar pengecualian atau tidak. Bila ragu, konsultasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS sebelum memulai pengobatan akan membantu menghindari kebingungan.
Disamping itu, regulasi ini juga menunjukkan bahwa BPJS — meskipun dirancang untuk melindungi kesehatan masyarakat luas — tetap memiliki batasan. Sistem ini ditujukan untuk menjamin kebutuhan medis dasar dan penyakit umum, bukan menanggung seluruh kemungkinan kebutuhan medis atau estetika.
Dalam konteks kondisi sosial saat ini, pemahaman terhadap batasan ini menjadi semakin relevan. Dengan meningkatnya kesadaran akan kesehatan, banyak orang mengakses layanan medis, estetika, atau alternatif di luar kebutuhan mendesak. Namun, harap diingat: manfaat jaminan kesehatan tidak otomatis mencakup semua hal.
Secara garis besar, daftar 21 penyakit dan layanan tidak ditanggung BPJS Kesehatan mencerminkan karakter program asuransi kesehatan publik — yakni menitikberatkan pada kesehatan dasar dan kondisi medis yang benar-benar membutuhkan pertolongan, sambil mengecualikan layanan di luar itu. Bagi masyarakat, pemahaman terhadap daftar ini menjadi bagian krusial dalam merencanakan pengobatan, memitigasi risiko biaya besar, dan mengelola harapan secara realistis.
Baca Juga:
Sindikat Curanmor Bersenpi Dibekuk di Tangerang: Aksi Lintas Wilayah Terungkap!
Akhirnya, meski BPJS memberi perlindungan bagi jutaan orang di Indonesia, tanggung jawab atas kesehatan tetap berada pada individu — terutama dalam memahami cakupan program jaminan dan mengenali mana kondisi medis yang bisa ditanggung, dan mana yang tidak. Dengan pengetahuan ini, peserta diharapkan bisa lebih bijak dalam mengambil keputusan perawatan, serta menghindari beban biaya tak terduga.
